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我同意接受采访、拍摄、录像、录音和/或拍照。 我允许联合医疗保健K8体育APP公司及其任何附属公司（“联合”）和任何经联合批准的第三方使用以下内容：

•我的名字、长相和形象；

•我的表演，声音，任何其他我身份的标志，传记信息； 和 

•本人在上述访谈或录音环节的音频和/或视频记录、笔录和其他材料中所作的任何陈述（统称为“材料”）。

美联航可以在任何媒体（包括可能尚未开发的媒体）上使用这些材料，只要美联航需要它们用于广告、营销、教育目的、商业目的和/或其他促销目的。 美联航也可以通过我提交的邮件与我联系。

我确认：

•据我所知，我在材料中所做的任何陈述都是对我个人观点和信仰的诚实和准确的反映，如果在未来的任何时候我认为情况并非如此，我会通知美联航； 

•材料仅属于美联航，通过签署本文件，我将向美联航转让与材料有关的所有权利；

•本人无权批准材料的使用方式； 和

•我是我所在州的法定成年人，或者，如果我是未成年人，我的父母或法定监护人已经签署了下面的免责声明。

本免责声明是具有法律约束力的文件，我确认我不会就我的肖像权或材料的使用方式对美联航采取任何法律行动，只要使用方式符合本文件所述。 

本新闻稿受明尼苏达州法律管辖并根据其进行解释，不考虑其法律选择条款。

本HIPAA版本适用于United Healthcare健康计划的成员或United Healthcare管理的计划的成员，以及Optum医疗K8体育APP提供商（包括但不限于meexpress、LHI、HouseCalls、WellMed、ProHealth、Southwest Medical Associates、AppleCare、Monarch、PrimeCare、Valley Physician Network、Primary Care Associates Medical Group）的患者。

如果我所作的陈述或我的音频或视频记录（我的“证明”）包括个人健康信息，并且我是(I)联合医疗保健会员或（ii）我的供应商隶属于联合医疗集团，则必须签署本HIPAA声明。 本HIPAA发布涉及1996年健康保险流通与责任法案（HIPAA）下受保护的健康信息（PHI），我同意根据本发布的条款与美联航分享。

我的PHI的释放：

我同意与美联航分享PHI作为我的感言的一部分。 我同意美联航可以在以下基础上使用和发布该PHI： 

•我的同意是自愿的，我可以选择不签署此表格。 如果我选择不签署此表格，我不会被拒绝治疗，支付医疗保健K8体育APP，注册或获得医疗保健福利的资格。

•我只同意分享我作为推荐书的一部分披露的PHI。 我可以选择我的证言是否涉及药物滥用、精神或心理保健、生殖健康、乙型或丙型肝炎检测、艾滋病毒和/或其他敏感信息。

•我明白，作为推荐书的一部分，我所分享的PHI将由美联航与第三方分享，而这些第三方可以进一步分享该PHI，从而不再受HIPAA的保护。

•我可以在任何时候告诉美联航我改变了主意，我想撤销使用和释放我的PHI的许可。 要这样做，我必须向联合健康集团发送书面请求，收件人：法律入口，Optum隐私办公室，1 Optum CircleEden Prairie, MN 55344。 我明白，我撤销许可的决定不会对美联航或美联航授权的人在收到我的书面请求之前发布或使用的PHI产生任何影响。 

在我撤销同意或根据州法律自动失效之前，这份免责声明一直有效。

如果个人是未成年人，则需填写：我确认我是上述未成年人的父母或法定监护人，我有合法权利同意并确实同意本免责声明和HIPAA免责声明的条款和条件。